И.о.директора ГБОУ СО
«Корзуновский детский дом-школа»
А.П.Козионову
От _____________________________
(ФИО родителя, законного представителя)
Паспорт: _______________________

________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающ(ей/его) по адресу _____
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу Вас отчислить моего ребенка _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью, дата рождения полностью)

Ученицу /ученика ___ класса в связи с переводом в ________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование принимающей организации. В случае переезда в другую местность
указывается только населенный пункт, субъект Российской Федерации.)
с «___» __________ 20 ___ года.

Число

Подпись